Mảnh ghép thông tin của các corticoid sử dụng trong nhãn khoa

– Như đã đề cập đến trong bài viết “Tobradex…”, các corticoid sử dụng theo bất kỳ đường dùng nào cũng cần thận trọng và phải sử dụng theo chỉ định của bác sỹ, xin nhấn mạnh là của bác sỹ chứ không phải bất kỳ ai khác. Lý do là các bác sỹ sẽ cân bằng lợi ích – nguy cơ khi sử dụng các thuốc chứa nhóm hoạt chất này. Một số bệnh nhân được nghe cảnh báo từ các phương tiện truyền thông rồi lo lắng nhiều đến mức thấy có nhóm corticoid trong đơn là tự ý bỏ luôn, không sử dụng thuốc theo đơn dẫn đến việc điều trị không được tối ưu hoặc thất bại. Tuy nhiên, việc gì cũng có nguyên do của nó và có một điều mà mọi người chắc ít để ý, đó là sự gia tăng tần suất có mặt của nhóm corticoid trong đơn thuốc. Phải thừa nhận nguyên nhân của việc này là chính tâm lý bệnh nhân mong sớm khỏi bệnh đã thúc đẩy việc tăng kê đơn thuốc có chứa nhóm corticoid của các bác sỹ. Mặt lợi thì thấy ngay lập tức, mặt hại thì dần dần mới rõ nên gọi nhóm corticoid là “con dao hai lưỡi” cũng không có gì quá đáng.

– Trở lại với ngành mắt, câu truyện mà ad đã chia sẻ trong bài viết “Tobradex…” đã cho thấy tầm quan trọng của nhóm corticoid trong điều trị các bệnh về mắt. Papa ad sau khi sử dụng Tobradex® 1 ngày với liều 3 lần đã thấy “khỏi” và nhỏ thêm 4 ngày nữa mới dừng thuốc. Các triệu chứng bị dập tắt và không thấy trở lại nữa trong vòng 1 tháng. Rất may là papa ad mới chỉ sử dụng Tobradex® lần đầu tiên và cơ địa khỏe mạnh nên không thấy bị tái phát lại, chứ còn ở viện thì một số trường hợp bị tái phát trong khoảng 1-2 tuần sau khi ngừng thuốc này (tự ý mua ở ngoài viện không có đơn). Cũng có một số trường hợp phản hồi với các bác sỹ tại viện là cứ dừng thuốc thì bị lại ngay lập tức nên “tôi phải dùng liên tục và chỉ dùng được loại thuốc này”. (Các bệnh nhân trên đều bị viêm kết mạc hoặc giác mạc)

– Rõ ràng việc sử dụng corticoid trong điều trị các bệnh về mắt là cần thiết nhưng việc lựa chọn loại nào, cho trường hợp nào, liều dùng như thế nào và trong bao lâu cũng khiến các bác sỹ nhãn khoa kinh nghiệm lâu năm phải “đau đầu” cân nhắc. Ví dụ như chọn loại có tác dụng kháng viêm mạnh như Dexamethason trong biệt dược Tobradex® thì phải chấp nhận nguy cơ gặp tác dụng phụ nhiều, và ngược lại, chọn loại tác dụng kháng viêm yếu hơn và an toàn như Loteprednol trong biệt dược Lotemax® thì nhiều khi không đạt yêu cầu điều trị. Nếu ai từng có điều kiện mở tờ rơi của tất cả các chế phẩm nhỏ mắt có chứa nhóm corticoid thì sẽ nhận thấy một điểm chung trên phần chỉ định: “Các chứng viêm có đáp ứng với steroid” rồi liệt ra một loạt các thể loại viêm xong kết một dòng “chấp nhận nguy cơ vốn có để giảm triệu chứng viêm và phù nề”.

– Khi mà chỉ định đã “chung chung” như vậy thì kết quả điều trị cho từng loại bệnh sẽ phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sỹ và một phần từ các nghiên cứu khoa học. Chẳng hạn như đối với các bệnh viêm kết mạc dị ứng, triệu chứng sẽ tái đi tái lại và theo thời gian sẽ phải kết hợp nhiều loại thuốc để điều trị trong đó chắc chắn sẽ có thêm nhóm corticoid. Lúc này loại corticoid được lựa chọn đầu tay sẽ thường là Loteprednol trong biệt dược Lotemax® với lý do là “hoạt chất Loteprednol sẽ được chuyển hóa gần như hoàn toàn thành chất chuyển hóa dạng acid carboxylic không có hoạt tính”. Khi không còn hoạt tính thì các tác dụng phụ tại mắt như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp… cũng sẽ giảm mạnh, và đây được coi là corticoid “an toàn” nhất trong nhãn khoa.

– Nhưng an toàn không đồng nghĩa với tối ưu trong điều trị. Như đối với các trường hợp viêm kết mạc dị ứng, đáp ứng với corticoid sẽ giảm dần và cần phải chuyển lên loại corticoid có tác dụng kháng viêm mạnh hơn, nghĩa là phải chấp nhận rủi ro xuất hiện tác dụng phụ nhiều. Hay như đối với các trường hợp bị viêm màng bồ đào, các thuốc chứa corticoid kháng viêm mạnh như Dexamethason hay Betamethason sẽ được lựa chọn đầu tay và cần phải điều trị kéo dài thì mới có kết quả cao. Chúng ta nên thông cảm rằng các bác sỹ đã chấp nhận nguy cơ bệnh nhân sẽ bị tăng nhãn áp hoặc đục thủy tinh thể để ngăn các biến chứng nguy hiểm hơn từ bệnh viêm màng bồ đào hay viêm kết mạc dị ứng nặng. Cũng có thể hiểu thô thiển là trước sau gì cũng bị mất thị lực hoàn toàn không vì bệnh thì cũng vì thuốc nhưng các bác sỹ sẽ lựa chọn để kéo dài thêm khoảng thời gian “còn nhìn thấy được” cho bệnh nhân.

– Chính vì thế, các nghiên cứu lâm sàng được coi là sự gợi ý hữu ích nhất cho việc đưa ra quyết định lựa chọn corticoid của các bác sỹ. Điển hình như năm 2016, các tác giả người Trung Quốc đã tiến hành nghiên cứu trên 60 bệnh nhân để chỉ ra mức độ kháng viêm và dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thay thủy tinh thể Phaco là TƯƠNG ĐƯƠNG nhau giữa một bên là sử dụng Tobramycin 0.3% + Dexamethason 0.1% (kết hợp trong biệt dược Tobradex®) liều 4 lần/ngày và một bên là sử dụng Levofloxacin 0.5% (biệt dược Cravit®) liều 4 lần/ngày + Fluorometholon 0.1% (biệt dược Flumetholon®) liều 6 lần/ngày trong 1 tuần. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về các chỉ số như độ dầy giác mạc, chỉ số flare (một chỉ số đánh giá mức độ viêm trong tiền phòng (khoảng không gian giữa giác mạc và mặt trước thủy tinh thể)), mức độ tăng nhãn áp cũng như các chỉ số triệu chứng khác. Tuy nhiên trong nhóm sử dụng Dexamethason thì thấy có 2/30 bệnh nhân bị tăng nhãn áp nghi do corticoid. Mặc dù đây chỉ là một nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ nhưng chắc chắn cũng góp phần vào sự cân nhắc của các bác sỹ khi lựa chọn corticoid cho bệnh nhân sau phẫu thuật Phaco. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5145090/ )

– Tóm lại, mỗi loại corticoid đều có giá trị sử dụng trong từng trường hợp nhất định. Và không ai ngoài các bác sỹ là người có thể đứng ra chịu trách nhiệm với việc lựa chọn loại corticoid phù hợp nhất với bệnh nhân. Chỉ có điều, khi một số bệnh chưa thể “khỏi được ngay” kể cả có dùng corticoid thì người bệnh nên kiên trì và thăm khám thường xuyên với bác sỹ chịu trách nhiệm cho mình. Có như vậy thì nỗi ám ảnh mang tên “corticoid” mới được giải tỏa trong cuộc sống thường ngày.

Chủ đề này thực sự rộng với nhiều người làm trong ngành mắt nên lâu lâu ad sẽ quay lại để cùng bàn luận thêm về các loại corticoid trên các chỉ định khác nhau.

Nhà thuốc Chuyên Khoa Mắt HD Hà Nội có bán các thuốc có chứa corticoid đơn chất:

+ Flumetholon® 5ml (chứa Fluorometholon 0.1%) do hãng Santen – Nhật sản xuất. Giá bán: 32.000đ.

+ Pred-Forte® 5ml (chứa Prednisolon 1%) do hãng Allergan – Ireland sản xuất. Giá bán: 36.000đ.

+ Lotemax® 5ml (chứa Loteprednol 0.5%) do hãng Bausch&Lomb – Mỹ sản xuất. Giá bán: 230.000đ.