Thuốc nhỏ mắt kháng viêm steroid vs kháng viêm không steroid (NSAID) – Sự chuyển dịch quan điểm trong điều trị các tình trạng viêm của mắt.

– Vai trò và cách sử dụng của các hoạt chất kháng viêm corticoid đối với ngành nhãn khoa đã được đề cập tóm tắt trong bài “Tổng quan về các corticoid sử dụng trong nhãn khoa từ bác sỹ Chris J. Cakanac…” nhưng những tác dụng có hại kinh điển của corticoid nói chung và trong nhãn khoa nói riêng luôn là vấn đề đau đầu đối với các chuyên gia lâm sàng. Điều đó đã mở đường cho sự phát triển của các nhóm hoạt chất không có cấu trúc steroid mà vẫn có tác dụng kháng viêm tốt, thậm chí gần bằng nhóm corticoid nhưng lại ít tác dụng phụ hơn, được viết tắt tiếng Anh là NSAIDs (Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs). Bài viết này sẽ trích dẫn một số điểm đáng chú ý trong phiên báo cáo về chủ đề có tên “Xu hướng sử dụng thuốc NSAIDs ở các nước Châu Á và khả năng xa hơn trong việc sử dụng chúng” tại hội nghị Asia-ARVO 2015 tại Nhật Bản.

– Chưa cần nói đến tác dụng phụ, nỗi ám ảnh của việc sử dụng corticoid ở hầu hết các mặt bệnh nói chung là sự tái phát bệnh trở lại rất nhanh ngay sau khi ngừng thuốc. Bệnh nhân lo lắng rồi nhiều khi lại tự ý dùng thuốc trở lại mà không hỏi ý kiến bác sỹ, và vòng xoắn đó cứ lặp đi lặp lại cho đến các tác dụng phụ nguy hiểm xuất hiện thì việc điều trị lúc đó sẽ trở nên vô cùng khó khăn. Tuy nhiên, để xem xét việc thay thế thuốc kháng viêm corticoid sang loại NSAIDs thì cũng phải xét đến lợi ích điều trị cũng như cả tác dụng phụ của nhóm NSAIDs. Nhắc đến nhóm này, nhiều người sẽ nhớ đến 3 tác dụng chính: Giảm đau, hạ sốt và chống viêm mà nổi tiếng nhất là hoạt chất paracetamol (dù chỉ có tác dụng giảm đau và hạ sốt). Thực ra, tác dụng hạ sốt chỉ mạnh với paracetamol và một vài hoạt chất khác, còn tác dụng thực sự của hầu hết các hoạt chất trong nhóm là giảm đau và chống viêm.

– Tận dụng 2 tác dụng đó, các nhà khoa học đã ứng dụng vào việc bào chế các dạng giảm đau và chống viêm tại chỗ trong đó có dạng nhỏ mắt. Ở Việt Nam, có 5 hoạt chất được phê duyệt để sử dụng trong điều trị các bệnh viêm ở nhãn cầu (bề mặt và bên trong). Đó là Nepafenac 0.1% (Nevanac® của Novartis); Bromfenac 0.1% (Bronuck® của Senju); Indomethacin 0.1% (Indocollyre® của Bausch&Lomb – hiện đang bị hết số đăng ký); Diclofenac 0.1% và Ketorolac 0.45% (Acuvail® dạng lọ và tép của Allergan). Kết quả sử dụng trên thực tế và trong một số nghiên cứu đối đầu về mức độ giảm viêm và giảm đau giữa các hoạt chất này rất khác nhau tùy vào tình trạng viêm do nguyên nhân gì (viêm sau phẫu thuật thay thủy tinh thể, viêm kết mạc dị ứng, phù hoàng điểm dạng nang…). Ví dụ như trong dự phòng phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật thủy tinh thể, một nghiên cứu năm 2018 công bố trên tạp chí nhãn khoa thế giới cho thấy Bromfenac 0.09% là hiệu quả nhất và Nepafenac 0.1% là thấp nhất (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048336/). Kết quả này trái ngược với thực tế sử dụng trên bệnh nhân, khi hầu hết các bác sỹ đều công nhận nepafenac 0.1% (Nevanac® của Novartis) là hiệu quả nhất.

– Mục đích sử dụng các thuốc chống viêm không steroid theo chỉ định ở trên là để tăng cường hiệu quả giảm viêm khi bệnh nhân đang dùng thuốc nhỏ mắt chống viêm corticoid. Còn việc chuyển đổi sử dụng từ loại này sang loại kia thì có lẽ chỉ dành cho việc điều trị các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như viêm kết mạc dị ứng, viêm kết mạc thông thường, khô mắt… Báo cáo của bác sỹ Hiroshi Fujishima tại hội nghị Asia – ARVO 2015 đã chỉ ra một số điểm sau:

+ Bổ sung thêm Bromfenac 0.1% cho thấy sự cải thiện có ý nghĩa về thời gian vỡ phim nước mắt (TBUT – Tear break-up time) trên bệnh nhân bị khô mắt không đáp ứng đủ với sử dụng nước mắt nhân tạo đơn thuần.

+ Trên các bệnh nhân bị viêm kết mạc dị ứng mùa xuân, Bromfenac 0.1% với liều 2 lần /ngày có hiệu quả giảm ngứa và sung huyết kết mạc tương đương với Fluorometholon 0.02% (một corticoid) liều 4 lần/ngày nên có thể cân nhắc chuyển đổi dùng bromfenac 0.1% để thay thế.

+ Một nghiên cứu khác về hiệu quả điều trị viêm kết mạc mùa xuân, bác sỹ Ushio và cộng sự đã chỉ ra việc bổ sung Bromfenac 0.1% vào phác đồ đang có fluorometholon và tacrolimus (một chất ức chế miễn dịch) sẽ giúp giảm tần suất tái phát bệnh xuống chỉ còn 10% sau 2 năm điều trị, còn ở nhóm không thêm bromfenac 0.1% thì tỉ lệ tái phát lên tới 90%.

– Hiệu quả của nhóm NSAIDs được đề cập đến nhiều, chủ yếu với các tác dụng tích cực nhưng tỉ lệ sử dụng vẫn còn hạn chế ở nhiều nước. Bác sỹ người Hàn Quốc – Jong Suk Song đã nêu ra biểu đồ thị phần thuốc nhỏ mắt NSAIDs/ STEROID như sau: ở Mỹ 42%/58%; ở Nhật 60%/40% và ở Hàn Quốc là 10%/90%. Vị bác sỹ này đã lý giải rằng các bác sỹ người Hàn Quốc quá chú trọng vào rủi ro, mà một trong những biến chứng nguy hại nhất của nhóm NSAIDs đó là viêm loét giác mạc. Ngoài ra, khi nhỏ các thuốc NSAIDs nói chung, một số bệnh nhân cảm thấy nóng rát, ngứa, sung huyết kết mạc dù chỉ là tạm thời và một tác dụng phụ hay gặp khác khi dùng kéo dài của nhóm này là viêm giác mạc chấm nông, gây ảnh hưởng đến thị lực của bệnh nhân. Chính vì thế, họ cho rằng chỉ dùng nhóm chống viêm corticoid là đủ và sẽ không bao giờ phải lo có ngày bệnh nhân sẽ gặp tác dụng phụ nguy hiểm như loét giác mạc.

– Tóm lại, hiệu quả của nhóm thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid sẽ phụ thuộc nhiều vào nghệ thuật dùng thuốc của các bác sỹ nhãn khoa trong từng trường hợp – sử dụng thay thế nhóm corticoid hay kết hợp cùng nhau để tăng hiệu quả điều trị và giảm tần suất tái phát bệnh. Trong các bài viết sau, ad sẽ phân tích kỹ hơn tác dụng điều trị và độ an toàn của các hoạt chất trên từng chỉ định nhất định để có thể cân nhắc lựa chọn loại phù hợp nhất.

Nhà thuốc Chuyên Khoa Mắt HD Hà Nội có bán thuốc nhỏ mắt chống viêm không steroid và có steroid:

+ Bronuck® (Lọ 5ml chứa bromfenac 0.1%) của hãng Senju, sản xuất tại Nhật. Giá bán: 135.000đ.

+ Nevanac® (Lọ 5ml chứa nepafenac 0.1%) của hãng Alcon-Novartis, sản xuất tại Bỉ. Giá bán: 160.000đ.

+ Flumetholon® 5ml (chứa Fluorometholon 0.1%) do hãng Santen – Nhật sản xuất. Giá bán: 32.000đ.

+ Pred-Forte® 5ml (chứa Prednisolon 1%) do hãng Allergan – Ireland sản xuất. Giá bán: 36.000đ.

+ Lotemax® 5ml (chứa Loteprednol 0.5%) do hãng Bausch&Lomb – Mỹ sản xuất. Giá bán: 230.000đ.

Xin cảm ơn quý khách đã đọc bài và mong nhận được nhiều sự chia sẻ từ mọi người.

Ths. Ds. Trần Hải Đông