Đau nhói khi mở mắt vào ban đêm – chú ý đến hội chứng bong biểu mô giác mạc tái diễn

– Một số bệnh nhân than phiền sau phẫu thuật (khúc xạ, thay thủy tinh thể, trung phẫu…) với các bác sỹ rằng mắt họ thỉnh thoảng hoặc thường xuyên bị đau nhói đến tê buốt, cảm giác khô rát và theo sau là nước mắt chảy ra ào ào khi mở mắt vào buổi sáng sớm lúc thức dậy hoặc đi vệ sinh ban đêm. Khi đến kiểm tra lại và nhuộm soi bề mặt nhãn cầu thì các bác sỹ lại không thấy có biểu hiện viêm hay tổn thương gì trên bề mặt và thường chỉ có thể đưa ra chẩn đoán là bệnh nhân bị khô mắt và cần tra nước mắt nhân tạo là đủ. Vấn đề là những bệnh nhân này đã dùng nước mắt nhân tạo dạng nước với thời gian lưu trữ tại bề mặt nhãn cầu ngắn trong khoảng 1-2 tháng nhưng triệu chứng trên vẫn không cải thiện. Khi đó, chúng ta sẽ cần tham khảo ý kiến của các bác sỹ nhãn khoa chuyên sâu về mảng kết – giác mạc và lời giải thích cho các triệu chứng trên nhiều khả năng là hội chứng bong biểu mô giác mạc tái diễn (Recurrent Corneal Erosions Syndrome -RCES).

– Theo bài báo ở tạp chí của Hiệp Hội Nhãn Khoa Hoa Kỳ, nguyên nhân gây ra bệnh này trong tổng số 104 ca gồm chấn thương (bao gồm cả do can thiệp phẫu thuật – 45%), bệnh loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc (Epithelial Basement Membrane Dystrophy -EBMD – 27%), và do kết hợp của 2 nguyên nhân trên với tỉ lệ là 17%.

+ Dựa vào phân loại trên, chấn thương bao gồm chấn thương cơ học tới bề mặt giác mạc như bị cành cây hay tờ giấy cọ vào, đường rạch trên giác mạc trong các loại phẫu thuật, tổn thương sau khi bị viêm kết mạc do virus Herpes… Quá trình viêm sau khi bị các chấn thương này có thể dẫn đến sự phá vỡ tính kết dính ngoại bào ở tế bào biểu mô giác mạc. Trong đó, enzym matrix metalloproteinase (MMP) được cho là có liên quan đến sự phân giải các protein tạo sự kết dính và dẫn đến sự bong tróc tế bào.

+ Mặt khác, bệnh nhân mắc bệnh loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc (EBMD) (bẩm sinh nhưng không di truyền), thường có tế bào biểu mô mặt trước không dính tốt với màng đáy do thay đổi hình thái cấu trúc ở tế bào biểu mô hoặc ở matrix màng đáy. Điều này dẫn đến sự liên kết lỏng lẻo của lớp biểu mô, dễ bị xô lệch và xé rách khi bị tổn thương.

+ Ngoài ra, sự dính chặt giữa kết mạc mí mắt và tế bào biểu mô giác mạc ở bệnh nhân khô mắt cũng là một nguyên nhân đáng chú ý của bệnh bong biểu mô giác mạc tái diễn. Nguy cơ bị bệnh này đặc biệt có khả năng xảy ra cao trên những người có tình trạng đỏ mắt (Ocular rosacea) vì rối loạn chức năng tuyến meibomius và khô mắt do tăng bốc hơi.

(Thông tin tham khảo: https://www.aao.org/eyenet/article/treatment-of-recurrent-corneal-erosions)

– Vậy thì tại sao các bác sỹ thường bị bỏ sót bệnh này ở lần khám đầu tiên?

+ Đa số các trường hợp bị RCES đều xảy ra vào ban đêm hoặc lúc mới ngủ dậy, lớp tế bào biểu mô giác mạc bị dính vào mi mắt và kéo ra khi mở mắt, dẫn đến cảm giác đau nhói ở mức độ trung bình hoặc nặng. Nếu mảng bong ở mức độ macro (diện rộng), các bác sỹ sẽ chẩn đoán ra được ngay. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân bị bong tróc ở mức độ micro (diện nhỏ) và tế bào biểu mô giác mạc hồi phục trở lại khoảng 1-4 giờ ngay sau đó, nên khi đến khám, các bác sỹ nhuộm soi thường không phát hiện thấy có gì bất thường nếu không can thiệp giác mạc kỹ hơn bằng cách nhỏ tê rồi dùng pank gạt trên bề mặt sẽ thấy những tế bào biểu mô giác mạc mới hồi phục bị bong ra và vùng tổn thương bắt đầu bắt màu hóa chất nhuộm soi (chia sẻ từ Ts.Bs. Nguyễn Đình Ngân – Trưởng Bộ Môn Mắt – Bệnh Viện Quân Y 103).

– Lựa chọn điều trị:

Trong bài báo cáo ở trên, phác đồ điều trị được đưa ra rất cụ thể ở nhiều mức độ của bệnh bong biểu mô giác mạc tái diễn (gọi là tái diễn vì bệnh thường sẽ lặp lại sau một khoảng thời gian ổn định nếu gặp phải các yếu tố nguy cơ như khô mắt, chấn thương) từ can thiệp đơn giản bằng thuốc nhỏ mắt cho đến đeo kính tiếp xúc rồi can thiệp phẫu thuật. Có điều cần chú ý là cần cá thể hóa bệnh nhân vì mỗi người sẽ bị bong tróc và đau ở mức độ hoàn toàn khác nhau. Ở phạm vi chuyên môn của ad, phần thuốc điều trị sẽ được bàn đến cụ thể.

+ Sử dụng các chất bôi trơn luôn luôn là sự lựa chọn đầu tay trong điều trị. Các dạng “nước mắt nhân tạo” không chất bảo quản kết hợp với dạng mỡ hoặc gel tra ban đêm (nếu cần thiết) để ngăn mí mắt dính vào tế bào biểu mô giác mạc và đồng thời để giảm triệu chứng khô rát. Đối với các trường hợp bị mãn tính, dạng mỡ làm dịu tra ban đêm trước khi ngủ được coi là thiết yếu để ngăn chặn tổn thương bề mặt nhãn cầu.

+ Sử dụng kháng sinh và giảm đau: Đối với các bệnh nhân bị một đợt cấp vào ban đêm mà khi đến khám có phát hiện thấy mảng khuyết biểu mô do bong tróc, các chuyên gia khuyến cáo sử dụng kháng sinh dạng mỡ như erythromycin và bacitracin để ngăn ngừa sự bội nhiễm vi khuẩn, và sử dụng các thuốc kháng viêm giảm đau không corticoid đường UỐNG (oral NSAIDs) như ibuprofen để giảm đau. Đối với các bệnh nhân bị cơn đau nghiêm trọng, thậm chí sẽ cần phải kê thuốc giảm đau gây nghiện opiod như hydrocodone. Đối với các bệnh nhân bị mãn tính, sử dụng kháng sinh và thuốc giảm đau cũng có hiệu quả tương tự.

+ Nếu nguyên nhân là do bệnh loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc và thất bại với điều trị chỉ bằng nước mắt nhân tạo đơn thuần, kháng sinh đường uống doxycyclin liều 50mg ngày 2 lần và nhỏ mắt kháng viêm corticoid Fluorometholon 0.1% ngày 3 lần tối thiểu 4 tuần được cho là ngăn được triệu chứng tái phát trở lại trong vòng 2 tháng ở 15/21 bệnh nhân bị RCES. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18290949 ). Cơ chế tác dụng của việc sử dụng doxycyclin liều thấp và kéo dài trong trường hợp này không phải để điều trị nhiễm khuẩn mà để ức chế việc tổng hợp enzym matrix metalloproteinase (MMP) – đóng vai trò quan trọng trong căn nguyên gây bệnh.

– Bàn luận sâu hơn đến nước mắt nhân tạo:

+ Ở phía trên, tác giả chưa đề cập cụ thể đến thế hệ nào là thích hợp. Không thể chối cãi rằng khi đã có tổn thương trên bề mặt nhãn cầu thì để làm lành, hoạt chất natri hyaluronat luôn được lựa chọn đầu tay. Mức độ làm lành thay đổi như thế nào theo nồng độ và dạng bào chế đã được đề cập đến trong bài “Natri hyaluronat – Một hoạt chất, nghìn ứng dụng và giá trị trong nhãn khoa”. Khi tổn thương đã được hồi phục, việc lựa chọn thế hệ nào sẽ dễ dàng hơn miễn sao thời gian lưu trữ trên bề mặt nhãn cầu phải càng lâu càng tốt (có thể chọn loại có cơ chế nhược trương (Vismed® của TRB Chemedica, Ialuvit® của Alfa Intes) hoặc thế hệ 4 (Cationorm® của Santen, Lipitear® của Optima), hoặc loại tham gia vào cơ chế cân bằng áp suất thẩm thấu của màng phim nước mắt Optive UD® của Allergan). Còn dạng gel tra ban đêm thì hiện tại ở Việt Nam chỉ có duy nhất sản phẩm Liposic® của Bausch&Lomb.

– Cuối cùng, chính bản thân ad cũng không nghĩ mình bị bệnh này cho đến khi được nghe các báo cáo từ các chuyên gia kết – giác mạc của Việt Nam. Cách đây hơn 4 tháng, các triệu chứng xuất hiện nặng hơn, hiện bản thân ad phải chuyển từ loại ưu thích, giá bình dân – Systane Ultra UD® của Alcon sang loại đắt tiền và thi thoảng bị kích ứng nhẹ (do ad hơi nhạy cảm với hoạt chất natri hyaluronat) là Vismed® tra 2 lần vào ban ngày và Ialuvit® tra 1 lần vào ban đêm trước khi ngủ (ad cho rằng loại này có độ nhớt cao (natri hyaluronat 0.5%), bám dính lâu nên có thể thay thế được loại gel có chất bảo quản vì phải dùng lâu dài). Hiện các triệu chứng không thấy xuất hiện do tuân thủ điều trị nhưng cũng không dám ngưng thuốc vì rất sợ cảm giác giật mình, đau nhói và rát mắt đến mất ngủ khi thức dậy vào ban đêm đi vệ sinh.

Một số thông tin trong bài viết này được tham khảo từ các bài báo cáo của hai bác sỹ: Bs. CK II Nguyễn Thị Diệu Thơ từ bệnh viện mắt Tp. Hồ Chí Minh và Ts. Bs. Nguyễn Đình Ngân từ bệnh viện Quân Y 103 tại hội thảo chuyên đề “Viêm bờ mi – Khô mắt” do hãng TRB Chemedica tổ chức.

Nhà thuốc Chuyên Khoa Mắt HD Hà Nội có bán đầy đủ cả 4 thế hệ của “nước mắt nhân tạo”.

Cảm ơn quý khách đã đọc bài và mong nhận được nhiều sự chia sẻ từ mọi người.

Ths. Ds. Trần Hải Đông